手术是肾癌最主要最关键的治疗方法。是否能做手术,手术做得好坏直接关系到肾癌患者的生存。肾癌手术该怎么做?患者家属该如何选择手术方法?本文对这个问题作一简单回答和总结。十多年前,当我们面对一个肾癌患者时,无论肿瘤多小,只要确诊为肾癌,基本上都是选择根治性肾切除术,也就是整个肾脏完整切除。这个观点在美国NCCN指南和欧洲泌尿外科EAU指南基本都是一致的。肾部分切除术(保留肾单位手术NSS)仅仅在特殊情况下才考虑,比如独肾患者,也就是患者只有一个肾脏;或者患者两个肾脏都有肿瘤;或者手术前患者已经存在肾功能不全,比如肾结石、外伤、高血压或糖尿病肾损伤等。也就是说只有这些情况下医生才会考虑行肾部分切除术,除此之外都是选择根治术。但是经过多年的临床试验和观察,肾癌的手术治疗选择发生了很大的变化。近年来,肾部分切除术成了小肾癌的标准手术方法,金标准。也就是说,即使患者有两个肾脏,而且对侧肾脏功能完全正常的情况下,我们也要选择肾部分切除术。那么什么是小肾癌?美国NCCN指南和欧洲EAU指南都推荐直径在4cm以内的肾癌都应该争取行保留肾单位的手术,在手术技术和条件许可的情况下直径在7cm以内的肾癌都可以行保留肾单位的手术。以前无论肿瘤多小,诊断肾癌都是选择根治性肾切除术,现在对小肾癌提倡肾部分切除术,那么有几个问题:1、根治性肾切除术有什么危害?2、肾部分切除术有什么好处?3、肾部分切除术的难度在哪里?4、微创手术和传统的开放手术有什么区别?我们依次回答以上问题。传统观念认为根治性肾切除术是肾癌手术的金标准。经过数十年的临床观察,根治性肾切除术后患者会继发肾功能不全,严重情况下会导致肾功能衰竭。尤其在相对年龄较轻、术后生存时间长的患者在术后随着时间延长,肾功能不全的发生率随之上升。正是因为这个原因,保留肾单位的手术日益受到重视。保留肾单位的肾部分切除术的优势就在于术后肾功能不全的发生率明显低于根治性肾切除术的患者,术后生存质量更高。既往对肾部分切除术有两点顾虑,其一是肿瘤控制的问题,就是手术能否根治肿瘤,是否会导致肿瘤复发?其二是手术后并发症的发生,最常见的术后出血,再次手术的可能性,严重的出血甚至危及生命的可能性。对于第一个顾虑,通过数十年的临床观察发现肾部分切除术并不增加肿瘤的复发率。也就是说,在一个合格的肾部分切除术后肾肿瘤的复发转移几率并不高于肾根治性切除术。对第二个问题,在解剖学和手术学技术日益完善进步的条件下,出现术后出血的并发症发生率逐步下降,已经不再成为外科医生的一个技术障碍。肾部分切除术的难点在于:第一,肿瘤一定要切除彻底,不能存在切缘阳性的情况;第二,肿瘤切除后创面的缝合一定要仔细,杜绝术后出血的情况;第三,为了减少出血,切除肿瘤和缝合创面这两个关键环节是在阻断肾动脉的情况下完成的,因此要求速度要快。一般要求肾脏的热缺血时间要控制在30分钟之内,否则术后肾功能的恢复要受到很大影响。因为肾组织十分脆,缝合很困难,这就是考验外科医生的缝合技巧。一般来说,肾脏上下两极的肿瘤比较容易处理,肾脏外侧的肿瘤也好切除,最难行肾部分切除术的肾肿瘤位于肾门附近,紧贴肾动脉和静脉以及肾盂。这样的肿瘤切除就考验外科医生的分离技巧,需要将肾门附近重要的血管和肾盂肾盏解剖出来,在完整切除肿瘤的时候还要保护好这些重要的血管。经验丰富的泌尿外科医生能做到肾门肿瘤的肾部分切除术,完全不受肿瘤位置的限制,也就是说只要肿瘤体积符合肾部分切除的条件,无论肿瘤长在肾脏肾门位置,都能做到成功的保留肾单位手术。最后谈一点,微创手术和开放手术到底该怎么选择?所谓微创手术目前主要是指腹腔镜下肾部分切除术,少数单位开展达芬奇机器人辅助的腔镜下肾部分切除术。开放手术是指传统的开放性肾部分切除术。腹腔镜手术具有损伤小,恢复快的优点。腹腔镜最大的技术障碍在于缝合。在腹腔镜下缝合技术难度大,不熟练的外科医生缝合速度较慢,延长了肾脏的热缺血时间,对术后肾功能的恢复是不利的。达芬奇机器人手术目前只限于少数单位开展,费用较高,其优点同腹腔镜手术,但是缝合相对更加简单,容易掌握。开放手术的优势在于切除肿瘤和缝合创面这两个环节都是在术者的掌控之中,没有空间和方位的局限,在技术上更容易达到。尤其是在肾门附近的复杂肾肿瘤,无论是分离肿瘤和缝合切缘在腔镜下都很困难,在开放条件下会容易很多。能更好达到既完整切除肿瘤,又很好控制出血,还能最大限度保留肾功能。从肿瘤治疗最根本的原则来看,肾肿瘤的肾部分切除手术需要达到两点要求,其一是完整切除肿瘤,不能有肿瘤残留,否则手术是失败的;其二是最大限度保留肾功能,减少出血。只要能达到这两点要求,无论选择哪种手术方式都是一样的。2016年全世界知名的医学期刊《柳叶刀》上刊登一篇文章,比较达芬奇机器人前列腺癌根治术和开放性前列腺癌根治术的优缺点(目前欧美国家很少还有腹腔镜手术了,只有开放手术和机器人手术)。经过严格的对照研究,结论是两种手术没有差异,文章最后提醒患者要选择的是一个值得信任的医生,而不是去选择一种技术。目前国内舆论过分强调微创手术,而忽视了肿瘤治疗的根本原则。有些开放条件下完全可以保留肾脏的手术因为腔镜无法达到这个技术要求选择行腹腔镜肾根治性切除手术,这样以损失肾脏为条件下的微创手术也不应该称为微创手术,而是巨创手术。作者从2009年德国学习归国后一直致力于保留肾脏的肾部分切除术技术探索。目前已经可以达到不受肿瘤所在位置限制开展肾部分切除术,也就是说,对我们而言,无论肿瘤位于什么位置,肾部分切除术已经没有技术障碍。这也是未来肾肿瘤手术应该达到的一种技术状态。
[摘要]目的 本文主要根据欧洲泌尿外科学会(EAU)2012版睾丸肿瘤诊疗指南概括性总结睾丸肿瘤临床治疗的最新进展,为我国睾丸肿瘤的标准化、规范化治疗提供参考。方法 该指南是由多学科指南工作组共同编写完成。采用medline 和embase数据库的资料以及欧洲生殖细胞肿瘤评议组的循证医学证据,由专家小组审核参考文献的价值和循证医学证据的级别,在此基础上制定推荐意见。结果 具有长期随访结果的参考文献相对较为缺乏,几项正在进行的临床试验结果尚在等待中。临床治疗中心的选择至为重要,在开展临床试验的研究中心其治疗效果较好,尤其是对预后较差的非精原细胞瘤治疗效果较好。根据最近发表的研究资料来看,对临床I期的精原细胞瘤患者不再推荐放疗作为一线辅助治疗手段。推荐2009年TNM分期作为肿瘤的临床分期标准。结论 该指南基于最新的科学研究结果为睾丸肿瘤患者提供标准的治疗方案。睾丸肿瘤的治疗效果较好,但是由于发病人群集中在30~50岁,治疗方案对生育功能的影响应当受到重视,而且要根据个体差异与患者本人意愿来制定相应的治疗方案。[关键词]睾丸肿瘤; 欧洲泌尿外科学会; 放射治疗;化学治疗睾丸肿瘤发生率相对较低,在男性肿瘤中约占1~1.5%,在泌尿系统肿瘤中约占5%,主要发生在30~50岁的年龄段。睾丸肿瘤的流行病学危险因素包括:隐睾病史或睾丸发育不全、睾丸肿瘤家族史、对侧睾丸肿瘤以及不育等。睾丸肿瘤从病理学角度主要分为3类:生殖细胞肿瘤(90~95%),性索间质肿瘤和混合性肿瘤。中低危的睾丸肿瘤治愈率较高,这主要得益于诊断时准确的临床分期、以联合化疗为基础的充分的早期治疗、放疗与手术以及严格的随访和挽救性治疗[1,2]。一、睾丸肿瘤的病理分类睾丸肿瘤的病理分类按照2004年WHO的分类标准见表1。表1 睾丸肿瘤病理分类Tab. 1 Recommended pathologic classification 生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤 混合性非特异间质肿瘤 小管内生殖细胞肿瘤,未分类(IGCNU) 间质细胞肿瘤 卵巢上皮性肿瘤 精原细胞瘤 恶性间质细胞肿瘤 集合管和睾丸网肿瘤 精母细胞型精原细胞瘤 支持细胞肿瘤(富含脂质型、硬化型、大细胞钙化型) 良性或恶性非特异性间质肿瘤 胚胎癌 恶性支持细胞肿瘤 卵黄囊肿瘤 粒层细胞肿瘤(成年型、少儿型) 绒毛膜癌 泡沫细胞瘤/纤维瘤 畸胎瘤(成熟型、未成熟型、伴有恶变成分型) 其他性索间质肿瘤(不完全分化型、混合型) 超过一种组织类型的肿瘤 生殖细胞与性索间质细胞混合型 二、睾丸肿瘤的诊断睾丸肿瘤的诊断主要依靠临床检查、影像学检查、血清肿瘤标记物检查以及手术和病理学检查。睾丸肿瘤通常表现为单侧阴囊内的无痛性肿块,约20%的患者表现为阴囊疼痛,约10%的患者容易被误诊为睾丸附睾炎而延误诊断,约7%的患者表现为男子乳房发育,该类患者多为非精原细胞瘤。超声检查诊断睾丸肿瘤的敏感性可以高达100%,而且可以鉴别肿块是在睾丸内还是睾丸外。在年轻患者中若体检未触及睾丸肿块,但是发现腹膜后或精索肿块,或者血hCG,AFP升高或者存在男性不育的问题都应该选择超声探查睾丸。MRI检查阴囊肿块的敏感性可达100%,特异性为95~100%。纵膈淋巴结和腹膜后淋巴结的检查推荐采用CT扫描,其检测敏感性可达70%-80%。与睾丸肿瘤有关的血清标记物主要有3个:AFP(由卵黄囊细胞分泌)、hCG(由滋养层细胞分泌)、LDH(乳酸脱氢酶)。在非精原细胞瘤(Nonseminomatous Germ Cell Tumor, NSGCT)中约50~70%患者存在AFP升高,约40~60%患者会出现hCG升高。约90%的NSGCT患者会出现其中一个或者两个的标记物的升高,而在精原细胞瘤中,只有约30%的患者会出现hCG的升高。LDH是一个非特异性的标记物,其浓度与肿瘤的体积呈正相关。在进展性睾丸肿瘤中约80%会出现LDH升高。AFP和hCG的血浆半衰期分别为5-7天和2-3天,睾丸切除后肿瘤标记物应当逐渐下降,若持续不降则提示肿瘤预后不佳。经腹股沟的睾丸与精索切除术是睾丸肿瘤的标准手术方法,也是睾丸肿瘤诊断的重要环节,精索应该从内环口处分离结扎。在诊断不明确的情况下可以术中行冰冻切片组织学检查。在某些肿瘤广泛扩散,存在危及生命的转移灶的患者可以先行化疗再行睾丸切除。当存在双侧睾丸肿瘤或者唯一的睾丸发生肿瘤时可以考虑保留器官的睾丸切除术,前提是肿瘤的体积不超过睾丸体积的30%。病理学检查应该详细描述大体标本的特点,取样应当在肿瘤最大径处每间隔1 cm取1 cm2的组织行切片检查。组织切片尽可能包含肉眼下正常的组织、白膜、附睾以及可疑的区域。对可疑的精索区域以及至少一个近端和一个远端的精索切片。病理诊断根据2004年WHO的分类标准进行准确诊断,诊断内容应当包括:是否存在肿瘤周围的血管/淋巴侵犯;是否存在睾丸白膜、鞘膜、睾丸网、附睾或精索的侵犯、是否存在睾丸上皮内瘤样变(Testicular IntraepithelialNeoplasia, TIN)。三、睾丸肿瘤的分期2009年国际抗癌联盟(International Union Against Cancer, UICC)颁布的第七版睾丸肿瘤TNM分期见表2.表2 睾丸肿瘤TNM分期Tab. 2 TNM classification for testicular cancer 原发肿瘤(pT) 临床区域淋巴结(N) 病理区域淋巴结(pN) 远处转移(M) 血清肿瘤标记物(S) pTX 原发肿瘤无法评估 NX 区域淋巴结无法评估 pNX 区域淋巴结无法评估 MX 远处转移无法评估 Sx 血清标记物无法获得 pT0 无原发肿瘤依据 N0 无区域淋巴结转移 pN0 无区域淋巴结转移 M0 无远处转移 S0 血清标记物在正常水平 pTis 小管内的生殖细胞肿瘤(睾丸上皮瘤样变) N1 单个转移淋巴结 < 2 cm,或者最大径 <2 cm的多个淋巴结转移 pN1 单个转移淋巴结 < 2 cm,或者5个以内最大径 <2 cm的多个淋巴结转移 M1 远处转移 S1 LDH <1.5倍正常值且 HCG < 5000 mIU/ml且 AFP < 1000 ng/ml pT1 肿瘤局限于睾丸和附睾无血管/淋巴管侵犯;肿瘤可侵犯睾丸白膜但无鞘膜侵犯 N2 单个或者多个2~5 cm的转移淋巴结 pN2 单个转移淋巴结 2~5 cm,或者超过5个淋巴结阳性但均<5 cm ,或者有肿瘤结外扩散证据 M1a 非区域淋巴结或肺转移 S2 LDH 1.5~10倍正常值或 HCG 5000~50000 mIU/ml 或AFP 1000~10000 ng/ml pT2 肿瘤局限于睾丸和附睾伴有血管/淋巴管侵犯,或者肿瘤超出白膜并侵犯鞘膜 N3 转移淋巴结 > 5 cm pN3 转移淋巴结 > 5 cm M1b 其他部位转移 S3 LDH > 10倍正常值或 HCG > 50000 mIU/ml或AFP >10000 ng/ml pT3 肿瘤侵犯精索,伴有或无血管/淋巴管侵犯 pT4 肿瘤侵犯阴囊,伴有或无血管/淋巴管侵犯 国际生殖细胞肿瘤协作组(International Germ Cell CancerCollaborative Group, IGCCCG)在上述肿瘤分期系统的基础上制定了睾丸肿瘤的预后评估标准详见表3。表3 睾丸肿瘤预后分级标准Tab. 3 Prognostic based staging system for germ cell cancer 非精原细胞瘤 精原细胞瘤 预后好 占非精原细胞瘤56%的病例,5年无进展生存率(PFS)为89%,总体生存率可达92%。同时满足以下条件:原发肿瘤位于睾丸或腹膜后,无肺以外的脏器转移,AFP < 1000 ng/ml, HCG < 5000 mIU/ml, LDH <1.5倍正常值 占精原细胞瘤90%的病例,5年PFS为82%,总体生存率为86%。同时满足以下条件:任何部位的原发病灶,无肺外脏器转移,AFP正常,HCG和LDH不限。 预后中等 占非精原细胞瘤28%的病例,5年PFS为75%,总体生存率可达80%。原发肿瘤位于睾丸或腹膜后,无肺以外的脏器转移,AFP 1000~10000 ng/ml或 HCG 5000~50000 mIU/ml或 LDH 1.5~10倍正常值 占精原细胞瘤10%的病例,5年PFS为67%,总体生存率为72%。任何部位的原发病灶,有肺外脏器转移,AFP正常,HCG和LDH不限。 预后差 占非精原细胞瘤16%的病例,5年PFS为41%,总体生存率可达48%。原发肿瘤位于纵膈或有肺外的脏器转移或AFP >10000 ng/ml或 HCG > 50000 mIU/ml或 LDH > 10倍正常值。 无精原细胞瘤属于该类。 四、睾丸上皮内瘤样变(Testicular Intraepithelial Neoplasia,TIN)的诊断与治疗一侧睾丸肿瘤,对侧存在TIN或睾丸肿瘤的发生率分别为9%和2.5%,这种情况下的睾丸肿瘤一般为低级别肿瘤,因此是否应当对对侧睾丸行常规的活检尚无统一意见。然而对于存在对侧TIN的高危患者还是推荐行常规睾丸活检,这些患者包括睾丸体积小于12 ml、有隐睾病史或生精功能异常等。40岁以上的患者不必行对侧睾丸活检。一旦诊断TIN,可对该睾丸行低剂量的放射治疗(16-20 Gy)。该放射剂量可能会导致患者不育,甚至影响睾酮水平,对于希望保存生育功能的患者应当延迟放射治疗。此外还应当告知患者,睾丸活检阴性的患者也有发生睾丸肿瘤的可能。如果一侧睾丸诊断TIN而对侧睾丸正常,可以选择行睾丸切除,或者密切随访。在随访中5年内进展为睾丸肿瘤的可能性为50%。五、临床I期生殖细胞肿瘤的治疗根据TNM分期,pT1-4N0M0的睾丸肿瘤均属于临床I期。1.临床I期精原细胞瘤的治疗:在该类患者中约有15-20%的存在亚临床转移病灶,如果单纯行睾丸切除治疗可能会复发。可选择的治疗方案有:(1)随访观察。对于低危患者(肿瘤直径≤4 cm,且无睾丸网侵犯)其复发率约6%。在随访中发现肿瘤复发可行化疗,也可行单纯放疗;(2)以卡铂为基础的辅助化疗一个周期;(3)不推荐放疗作为辅助治疗。2. 临床I期非精原细胞瘤的治疗:该类患者中约有30%存在亚临床转移病灶。睾丸切除后的辅助治疗需要根据病理结果来分析。病理分期pT1且无血管侵犯属于低危患者,pT2-pT4属于高危患者。对于低危患者,可以考虑严密随访观察,时间持续至少5年;对于不能或不愿坚持随访的患者可以考虑辅助化疗或者保留神经的腹膜后淋巴清扫术(Retroperitoneal Lymph NodeDissection, RPLND),若淋巴结阳性,则需要术后两个疗程的PEB方案化疗。对于高危患者,推荐两个周期的PEB方案化疗;不愿意化疗的患者可以选择严密随访观察或者保留神经的腹膜后淋巴结清扫术。淋巴清扫若为阳性,则需要考虑化疗。六、转移性生殖细胞肿瘤的治疗(一)小体积的转移性肿瘤(临床IIA期:pT1-4N1M0S0-1;临床IIB期:pT1-4N2M0S0-1,)1、精原细胞瘤:标准治疗方案为放射治疗,对于淋巴结转移分别为N1和N2的放射剂量相应为30 Gy和36 Gy。放射区域包括主动脉旁及同侧髂血管区域,对于N2期淋巴结转移的患者还应包括转移淋巴结周围1.0-1.5cm区域。对于不愿或不能接受放射治疗的患者可以选择4个周期的EP方案或者3个周期的PEB方案化疗。2、非精原细胞瘤:除了瘤标正常的患者外,所有转移性的非精原细胞瘤均应首选化疗。对于瘤标正常的患者可以考虑RPLND或者随访观察。随访过程中若病灶增大而瘤标无变化,可以考虑行RPLND,若随访中病灶和瘤标同时增大则不应考虑RPLND而应当行PEB方案化疗。瘤标正常的患者首选RPLND后应当辅助2周期的PEB方案化疗。(二)进展性的转移性肿瘤(临床IIC期pT1-4N3M0S0-1;临床III期pT1-4N0-3M1S0-3)预后好的患者其基础治疗为3个周期的PEB方案化疗或者4个周期的EP方案化疗。预后中等和预后差的患者应当给予4个周期的PEB方案化疗。PEB标准化疗方案如下:顺铂20 mg/m2 d1-5,依托泊苷 100 mg/m2 d1-5,博来霉素 30 mg d1,8,15,每21天为一个周期。(三)肿瘤再评估和后续治疗化疗2个周期后进行肿瘤再评估,主要是通过影像学检查和肿瘤标记物检测来进行。若肿瘤标记物稳定或下降或肿瘤体积缩小,应该继续完成化疗(3-4个周期)。若肿瘤标记物下降但肿瘤体积增大,应当考虑手术切除转移灶。若肿瘤标记物上升,则应当考虑更换化疗方案。对于残余的肿块的切除要视情况而定。精原细胞瘤不推荐首选肿块切除,而是采用影像学和肿瘤标记物监测,若出现进展,可考虑挽救性治疗(化疗、放疗、手术)。如果肿块进展的同时伴有hCG升高,应当考虑挽救性化疗。若肿块进展但是不伴有hCG升高,应当在化疗前进行组织学检查(活检或手术)。对于非精原细胞瘤,若存在肉眼可见的肿块均应考虑手术切除。(四)肿瘤复发后的挽救性治疗一线化疗方案失败的患者给予以顺铂为基础的挽救性化疗仍然有约50%左右的长期缓解率。可选择的方案有PEI/VIP(依托泊苷,异环磷酰胺,顺铂);TIP(紫杉醇,异环磷酰胺,顺铂);VeIP(长春新碱,异环磷酰胺,顺铂)。挽救性治疗后若肿瘤标记物仍然升高,如果能够完全切除残余肿瘤则可以考虑手术治疗,可以达到约25%的长期存活率。七、随访详见表4、表5、表6表4、临床I期精原细胞瘤的随访建议Tab. 4 Follow up schedules for stage I seminoma 检查项目 第1年 第2年 第3年 第4-5年 体格检查 3次 3次 每年1次 每年1次 肿瘤标记物 3次 3次 每年1次 每年1次 胸片 2次 2次 -- -- 腹部盆腔CT 2次 2次 每年1次 每年1次 表5、临床I期非精原细胞瘤的随访建议Tab. 5 Follow up schedules for stage I nonseminoma 采取临床监测治疗时的随访建议 采取RPLND或化疗后的随访建议 检查项目 第1年 第2年 第3-5年 第6-10年 第1年 第2年 第3-5年 第6-10年 体格检查 4次 4次 每年1次 每年1次 4次 4次 每年1次 每年1次 肿瘤标记物 4次 4次 每年1次 每年1次 4次 4次 每年1次 每年1次 胸片 2次 2次 2次 2次 腹部盆腔CT 2次(第3和第12个月) 1次 1次 表6、转移性睾丸肿瘤的随访建议Tab. 6 Followup schedule for metastatic testicular cancer 检查项目 第1年 第2年 第3-5年 以后 体格检查 4次 4次 每年2次 每年1次 肿瘤标记物 4次 4次 每年2次 每年1次 胸片 4次 4次 每年2次 每年1次 腹部盆腔CT1 2次 2次 必要时 必要时 胸部CT2 必要时 必要时 必要时 必要时 脑部CT3 必要时 必要时 必要时 必要时 注: 1、如果腹膜后发现畸胎瘤,至少每年腹部CT扫描一次2、如果胸片发现异常,建议胸部CT扫描3、若患者有头痛或任何神经系统症状,建议头部CT扫描
膀胱癌是我国男性泌尿系统最常见的肿瘤,其发病率高于肾癌和前列腺癌。有统计表明老年患者出现不明原因的肉眼血尿其中约有50%是由于膀胱癌所导致的,因此出现血尿应当引起高度重视,及时到医院检查,争取早诊断、早治疗以获得最好的治疗效果。膀胱癌根据其临床特点可以大致分为三类:非肌层浸润性膀胱癌、肌层浸润性膀胱癌、转移性膀胱癌。我们就以这三类肿瘤对膀胱癌的治疗作一简单的介绍。非肌层浸润性膀胱癌是指癌细胞局限于表浅的膀胱粘膜上皮层以及粘膜下层,而没有侵犯到更深的膀胱肌层。这一类肿瘤是较早期的膀胱癌,临床治疗方法一般选择经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)。这类肿瘤的最大特点是术后容易复发,有研究报道复发率可高达70%。为了预防术后膀胱癌的复发,我们一般辅助膀胱灌注化疗。药物从尿道灌注到膀胱,直接作用于膀胱粘膜。国外研究表明目前对预防复发效果最好的药物是卡介苗(BCG),但是我们国内没有可用于膀胱灌注的卡介苗,有患者通过非正规渠道在国内获得卡介苗进行膀胱灌注,我们发现其质量无法得到保证,部分患者产生严重的副反应。目前临床应用较为广泛的膀胱灌注药物是丝裂霉素C、吡柔比星、表柔比星、羟基喜树碱等等。对于术后复发的膀胱癌如果仍然属于非肌层浸润性肿瘤,还可以选择再次电切手术。约有15%的患者复发后肿瘤进展至肌层浸润性肿瘤,那么就不再适用电切手术了。肌层浸润性膀胱癌是指癌细胞生长的深度已经深达膀胱肌层。这类膀胱肿瘤的临床特点是容易出现转移,因此这类肿瘤的治疗方法一般是选择全膀胱切除并盆腔淋巴结清扫术。切除膀胱后就面临一个尿流改道的问题。膀胱是一个储存尿液和排出尿液的器官,全膀胱切除以后尿液通过什么方式排出体外?这里就有很多种方法的选择,在医学发展史上曾经出现过很多的手术方式,有些手术目前已经淘汰不用了,有些一直沿用至今,同时有些新的手术方式又应用于临床。下面介绍目前临床应用最广泛的两种手术方式,其一是回肠膀胱术(Bricker术),其二是原位新膀胱术。第一种方法叫简单,就是取一小段回肠(约15cm长)一端与两侧输尿管相吻合,另一端在右下腹做造口,将尿液引流出体外。这种手术较简单,术后并发症少,但是缺点是腹壁需要贴一个造口袋,而且该造口袋需要定期更换。第二种方法是原位新膀胱术,可以选择回肠或者结肠来做一个新的膀胱,放在原来膀胱的位置。这个手术较复杂,术后并发症相对较多、例如尿失禁、尿道肿瘤复发、肾积水、代谢紊乱等。这个手术最大的优点是保证了患者术后正位排尿的功能,就是可以和正常患者一样站立位排尿,生活质量较高。新膀胱没有相应的神经支配,排尿需要有腹压的协助来完成。对于膀胱颈口或者尿道有肿瘤的患者需要将全尿道切除,因此不适合做原位新膀胱术。浸润性膀胱癌容易出现转移,全膀胱切除术后仍有约50%的患者会出现肿瘤转移。少数患者在第一次诊断时即为转移性膀胱癌。转移性膀胱癌属于晚期肿瘤,已经丧失了根治的机会,治疗的目的是延长生命,提高生活质量。转移性膀胱癌的主要治疗方法是全身化疗。几点说明的问题:以上三类膀胱癌的治疗方法概括得比较简单,主要目的是为了给各位病友一个粗略的概念。在临床中也常有一些例外情况,需要根据具体情况分析来选择合适的治疗方案。例如对于肌层非浸润性膀胱癌,大多情况下我们选择经尿道电切术,但是对于反复复发的表浅肿瘤、病理分化很差的肿瘤、伴随有原位癌的表浅肿瘤都适合行全膀胱切除术。再比如,对于肌层浸润性膀胱癌,我们一般选择全膀胱切除,但是如果患者全身情况很差,或者伴有严重的心肺功能不全,无法耐受这样的大手术,也可以根据情况选择经尿道电切术,再配合术后放疗和化疗来提高疗效。因此,每位患者都要根据各自的病情特点来选择适合自己的治疗方案,应该仔细咨询医生后慎重选择。最后需要指出的一点是,千万不要相信某些广告或者所谓的祖传秘方或者某些中医中药来作为膀胱癌的主要治疗手段。到目前为止,还没有发现哪一味中草药或民间偏方能治愈膀胱癌。在肿瘤学迅速发展的今天,在科学技术日新月异的今天,我们仍然没有发现哪一味中草药能治愈肿瘤。中医中药对于养生或许有些帮助,但是在治病上,尤其是治疗肿瘤方面没有什么显著的疗效。我们碰到许多患者因为相信中医中药,拒绝手术,结果耽误了病情,丧失了治疗的机会。所以提醒各位朋友一定要相信科学,中医是否属于科学的范畴,目前学术界还在争论中!本文系胡礼炳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上图为手术前图片,可见右肾中下极肿块,最大径约6cm上图为该患者行右肾部分切除术后2个月复查,右肾肿瘤被切除,残余肾脏血供完好。
前列腺癌在欧美国家发病率非常高,而在中国相对较少。随着经济水平的发展,中国人饮食结构的改变以及某些生活习惯的变化,目前中国的前列腺癌患者呈逐年上升的趋势。令人遗憾的是,在云南诊断出来的前列腺癌大多是已经转移的晚期肿瘤。这是什么原因呢?一、前列腺癌在发病早期没有特异性的症状,患者无法早期发现异常,等到患者感觉到异常时,肿瘤已经发生转移了。二、早期前列腺癌无法通过B超、CT、MRI甚至更先进的PET-CT等影像学检查诊断出来。因此常规的体格检查无法发现早期前列腺癌。三、云南的经济文化相对较落后,大多数人缺乏对前列腺癌的正确认识,因此也不会主动去医院找泌尿外科专科医生进行前列腺癌的筛查。此外,云南省各单位的常规体检项目也没有安排前列腺癌的筛查,因此早期前列腺癌经常被延误诊断。正是由于上述原因,患者通常无法早期诊断前列腺癌。那么应该如何早期发现前列腺癌呢?其实也非常简单,2012年的欧洲泌尿外科诊疗指南和美国NCCN诊疗指南都一致推荐的诊断方法是:1、前列腺直肠指检,就是医生用手指从患者的肛门触摸前列腺的质地,有经验的医生很容易通过这个检查发现前列腺癌,这个检查的准确性远高于CT检查。2、血PSA检查,就是抽取患者的静脉血进行化验,肿瘤患者的PSA一般要比正常高出很多,这就提示有前列腺癌的可能。3、前列腺穿刺活检,对于以上初步检查有异常,怀疑前列腺癌的患者都要进行前列腺穿刺活检,标本送到病理科进行诊断。这是前列腺癌最准确的诊断方法。简而言之,直肠指检和血PSA检查都是初步筛查,不能确诊。初步筛查怀疑有前列腺癌时就要进行前列腺穿刺检查,只有通过穿刺检查才能最终诊断前列腺癌。值得注意的是,前列腺穿刺活检是非常专业的技术工作,缺乏经验的非专科医生穿刺常常会导致漏诊,增加患者的痛苦。正规的前列腺穿刺必须要在B超引导下进行精确定位穿刺,这样才能提高穿刺的准确性。
很多年以来,肾癌根治术都是大多肾癌患者的标准治疗方法。所谓肾癌根治术就是指将患有肿瘤的肾脏连同肾周脂肪、局部淋巴结甚至同侧的肾上腺一同切除。这样手术的目的是尽可能完全地切除肿瘤,减少肿瘤术后复发转移的风险,有人称之为肾癌治疗的“金标准”。但是,随着医学科学的发展以及相关研究的进步,这一“金标准”日益受到挑战。挑战肾癌根治术的是肾部分切除术,也称之为保留肾单位的手术。肾部分切除术是指把肾脏长肿瘤的部分切掉,而保留正常的部分肾脏。这两种手术到底哪一种更有优势呢?这个问题涉及到两个方面的讨论。其一、肾部分切除术后肿瘤是不是更容易复发?因为传统的肾癌根治术将整个患肿瘤的肾脏都切除了,其治疗效果经过几十年的临床验证是十分有效的。然而,肾部分切除术能否达到肾癌根治术的治疗效果呢?这是临床学者一直关注的问题,也是肾部分切除术一直没有成为主流的原因之一。肿瘤控制效果是选择肿瘤治疗方法最重要的的依据,如果一个治疗方法无法控制肿瘤,即使这个治疗方法有很多优势也要被被淘汰。经过十多年的对照研究,科学家发现,对于早期肾癌患者,肾部分切除术和肾癌根治术在肿瘤术后复发方面几乎没有任何差异。也就是说肾部分切除术可以达到肾癌根治术相同的治疗效果。第二个问题是肾癌根治术有什么不良后果?这个手术方法严格来讲应该有一百多年的历史,但正式被广泛应用于临床还是近半个世纪以来的事情。美国学者Robson将该手术规范化以后一直成为肾癌治疗的经典方法。经过几十年的观察,研究人员发现患者被切除一个肾脏后,经过若干年都存在一个慢性肾功能不全的问题。因为每个人的器官功能都会随着时间的推移出现下降,这是一个无法改变的自然规律。只有一个肾脏的患者在长期高负荷的运行下,其肾功能不可避免会随着时间推移出现下降。打个比方,一个人长期干两个人的活,他衰老得肯定比其他人快。正是观察到这个问题,临床学者一直在研究肾癌新的治疗方法。肾癌患者选择肾部分切除术在十多年前是受严格限制的。因为这个手术方法能否控制肿瘤的复发还没有定论。在早期该手术只是在极少部分患者中进行,如孤立肾患者或者对侧肾功能不佳,患者只有一个肾脏,长了肿瘤又不能将整个肾脏都切掉,所以就选择肾部分切除术。经过长期的临床观察发现,肾部分切除术对小肾癌的治疗效果和肾癌根治术一样好。这一研究结果引起临床学者浓厚的兴趣,大量的临床试验逐步开展,并取得了显著的效果。最初,肾部分切除术只选择肿瘤大小在2cm以内的小肿瘤,随后扩大到4cm,再后来扩大到7cm,现在有人尝试对超过7cm的肾癌进行肾部分切除术,但是研究结果还没有得到肯定。早期肾部分切除术要求切除肿瘤时要包括肿瘤周围至少2cm的正常组织,也就是说切的范围足够大,防止肿瘤没有切干净出现复发。现在研究发现只要操作精细,确保肿瘤切除完整,即使在肿瘤边缘0.1cm切下肿瘤也是安全的,不需要切除很多的正常组织,也不须怀疑肿瘤的复发问题。因此,随着研究的进展,肾部分切除术的适应症越来越广泛,几乎占了大部分的临床肾癌,而肾癌根治术所占比例逐渐减少,毫无疑问其“金标准”的地位受到严重挑战。目前,医学界对于肾癌治疗方法的选择到底是什么意见呢?我们来看一看最权威的专家推荐意见。2012年欧洲泌尿外科学会所颁布的肾癌诊疗指南明确指出,直径在4cm以内的肾癌首选肾部分切除术,直径在4~7cm之间的肾癌要根据医生的技术和经验来选择,推荐肾部分切除术,如果技术条件有限,或者肿瘤位置比较特殊,还是以肾癌根治术为佳。直径在7cm以上的肿瘤选择肾癌根治术更合理。2012年美国NCCN肿瘤指南也有类似的推荐意见,直径在7cm以内的肾癌如果技术条件能够达到肾部分切除术的情况下尽量不要再选择肾癌根治术。肾部分切除术有什么并发症呢?综上所述,肾部分切除术具有保留肾单位的优点,术后患者肾功能恢复更好,同时控制肿瘤的效果和肾癌根治术相似。那么是不是所有的小肾癌都可以选择肾部分切除术呢?答案是否定的。肾部分切除术的技术要求比肾癌根治术更高,并发症更多,如果是技术力量不够的情况下开展该手术有可能导致严重的后果。该手术最大的并发症是出血,包括术中出血,术后出血。因为肾脏的血供非常的丰富,切除部分肾脏组织后切缘创面出血很难止血,肾脏组织很脆,缝合技术要求也很高。因此肾部分切除术要比肾癌根治术难很多,并发症更多。对于肿瘤位于肾门附近,离肾脏大血管很近的情况下,缝合止血更难,因此在肿瘤位置不理想的情况下,即使肿瘤体积很小,该手术的风险也很高。所以说,肾部分切除术应当谨慎选择。
外科医生几乎每天都在做手术,怎么评价一名外科医生的手术做得好还是不好呢?有人可能说年龄大的外科医生肯定做得好,职称高的外科医生肯定做得好。这么说有一定的道理。那么年龄一样大的医生,职称一样高的医生哪个做的更好呢?中国的外科医生和外国的医生哪个做得更好呢?要回答这个问题就比较难了。笔者觉得外科手术有三个境界,适合所有不同专业、不同年资甚至不同国籍的外科医生来对比评价。第一重境界是完成手术(Just do it)。所谓完成手术是指能独立完成自己专业范围内的手术,不需要上级医生的指导或协助,只需要一两名实习医生做助手就能完成手术。我想大多高年资的外科医生都能达到这个层次。因为这是一个最基本的要求。所谓熟能生巧,手术量积累到一定的程度,基本上都能达到这个层次。之所以说这个层次是最初级的水平,因为完成一个手术有的人是驾轻就熟,有的是挥汗如雨;有的是干净清爽,有的是血肉模糊。所以说完成一个手术,其质量的差别非常大。记得有一篇文章描述国内的一群精英去国外参观学习。这些精英在国内都是有相当知名度的外科医生,有很多医生都认为自己能完成自己专业内的所有手术,而且速度非常快,并常常以此为自豪。当他们看到国外医生戴着放大镜在不慌不忙地做手术时就惊呆了,原来手术可以这样做。别人做一个手术是当作一件艺术品一样在做,精雕细刻,一丝不苟。这就是差距。相比较而言,挥汗如雨,血肉模糊地完成一个手术,仅仅只能算是完成了手术,是初级阶段的外科医生水平,当然,有的外科医生一辈子也只能到这个水平,这个技术不是单靠数量积累就能够提高的。从这个层次提高到下一个层次需要什么条件呢?这就是我需要谈到的第二重境界了。第二重境界是解剖性手术(Anatomic surgery)。所谓解剖性手术是指术者手术过程中循着正确的解剖径路去完成手术。大家可能要说,每个医生都是这样在做手术啊,在学校读书的时候老师就说了,要做好外科手术必须要熟悉解剖。的确是这样的,但是真正意义上的解剖性手术要求术者首先是非常熟悉手术范围内的解剖,其次是在手术技巧上也能达到解剖老师的水平。我们都上过解剖课,一个解剖标本拿出来给学生看的时候,所有的组织层次结构,所有的动脉、静脉以及大小的神经都清清楚楚展现在学生的眼前。一个颈部解剖标本可能需要经验丰富的解剖老师工作十多个小时甚至几十个小时才能完成。而我们外科医生做一个甲状腺可能只需要半个小时。也就是说,外科医生的手术精细程度是和解剖老师不能比的。所以说解剖性手术的要求是非常高的。既要解剖清晰,又要速度快,这是矛盾的,又是统一的。解剖熟了,速度自然就快。最怕的是解剖没有熟,而速度又很快,这是我前面谈到的第一个层次的水平。解剖性手术包含两个方面的概念,其一是对手术区域的解剖非常的熟悉,其二是手术技巧非常的高超。把解剖学好了,闭上眼睛就能想象盆腔的解剖结构,哪里是血管,哪里是神经,输尿管怎么走行,都是清清楚楚的,但是到了手术台上就不是那么清楚了。明明知道膀胱侧面有一根神经和一根血管经过,但是要想很顺利地把这根神经和血管解剖出来就不是每个人都能办到的了。这就是一个手术技巧的问题。如果不管不顾,大刀阔斧地把血管断掉,把神经断掉,很快地把病变的膀胱切除。这就又回到了第一个层次了。解剖性手术有什么好处呢?首先是损伤小,沿着正常的解剖径路去走,每个器官之间都有一个解剖间隙,顺着这个间隙去手术,那么损伤周围组织的机会非常小。比如说切子宫不会损伤输尿管,切前列腺不会损伤直肠。大多数人都认为损伤就是皮肤切口的损伤,切口小损伤就小,其实切口里面的损伤比外面能看到的损伤要大得多。其次是出血少,沿着正确的解剖径路去手术,自然能避开不必要损伤的血管,出血自然就少,术后恢复当然就快。解剖性手术最重要的优点是功能恢复好。比如前列腺癌根治术或者膀胱癌根治术,如果术中能避免神经的损伤,避免尿道外括约肌的损伤,那么术后尿失禁的发生率就大大降低了,术后患者的生活质量就明显提高了。这就是为什么国外专家做盆地手术喜欢戴上放大镜的原因。第三重境界是艺术性手术(State of art)。任何一门科学或技术达到最高层次就是艺术级别了。这也是大科学家都喜欢艺术的原因。能达到艺术级别的外科医生才是真正的大师,是解剖级外科医生更高层次的升华。这两者有什么区别呢?按道理说,能够把手术做得像解剖老师一样清晰完美应该是外科医生的顶点了,那么艺术大师更加高明在哪里呢?那就是在通晓了现行的所有手术方法和技巧后,创造出更新的手术方式,能获得更好的手术效果。更简单一点来比较,解剖级外科医生主要是学习,通过学习和体会,逐步提高自己的手术技巧,这也需要有一定的天赋。艺术级外科医生除了学习之外还有创造,有提高,高于其他所有的人,站在学术界的最前沿。Hopkins医院的泌尿外科医生Patrick C. Walsh教授在上世纪八十年代首次提出保留神经的前列腺癌根治术,让数百万前列腺癌患者在手术后获得了正常的性功能。他的伟大成就不愧为一代大师的称号。我们中国有没有这样的大师呢?也有的!请大家看一看庄子的《庖丁解牛》就知道了。“庖丁为文惠君解牛,手之所触,肩之所倚,足之所履,膝之所踦,砉然向然,奏刀騞然,莫不中音。合于桑林之舞,乃中经首之会。”意思是说庖丁在杀牛的时候他的脚步踏着《桑林》的舞曲,他的节奏和着《经首》之乐的节拍。他说“臣之所好者道也,进乎技矣”,意思是说,他所达到的层面是“道”,早就超越了所谓的“技术”了。庖丁的境界就是艺术的境界,也就是我国古老的“道”的境界,这应该是所有外科医生所追求的最终目标!本文系胡礼炳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
所谓肿瘤的根治术,是指将肿瘤完整切除,切除范围通常包括肿瘤和部分肿瘤周围组织,以及局部的淋巴结。根治术后,肿瘤有可能达到治愈的效果,这是肿瘤治疗最好的途径和结局。如果肿瘤已经扩散或者已经出现远处转移,这种情况下是无法进行根治术的,对于前列腺癌而言,已经失去了根治术的机会。前列腺癌晚期患者所施行的睾丸切除术是属于内分泌治疗,不是根治术,因为前列腺癌本身并没有被切除,仍然在患者体内。什么样的患者适合做前列腺癌根治术呢?首先,前列腺癌属于早期,肿瘤还没有出现转移。从专业角度,我们称之为器官局限性前列腺癌,也就是前列腺癌局限在前列腺包膜内,还没有扩散或转移。只有这种早期的前列腺癌进行根治术才有意义,才有可能达到根治的效果。其次,前列腺癌根治术一般适宜于75岁以内的患者,从专业的角度来讲是适合于预期寿命超过10年的患者。因为前列腺癌相对于其他恶性肿瘤来讲是一种进展很缓慢的肿瘤,在短期内一般不会危及到患者的生命。所以对于高龄患者选择根治术并没有很大的意义,因为对于高龄患者危及生命的常常是心脑血管疾病,而不会是前列腺癌。前列腺癌根治术常见手术并发症有哪些?目前,前列腺癌根治术常见的并发症有如下3个:其一、出血。在以往对前列腺解剖结构研究不是很清楚的情况下,出血是个非常严重的并发症。大约10到20年前,我国开展前列腺癌根治术非常少,经验也很有限,对解剖也不够熟悉,所以出血量非常大,经常会超过1000毫升,有的甚至会达到5000毫升。随着研究的深入和手术技术的进步,目前我们进行前列腺癌根治术出血量基本能控制在100毫升到200毫升,比较好的情况下能控制在50毫升以内。但是对于技术不够熟练的单位或医生,前列腺癌根治术中的出血仍然是个比较大的并发症,常常需要术中或术后输血。其二、尿失禁。这是一个比较常见的并发症,就是指患者在术后控制不住自己的小便,小便会不由自主的流出来,打湿裤子。这个并发症主要是由于手术损伤了前列腺尖部的尿道外括约肌。尿道外括约肌是专门控制小便的肌肉结构,常常和前列腺尖部紧密相临,无法在术中通过肉眼鉴别出来。所以在经验不够丰富或者肿瘤本身侵犯括约肌的情况下,手术后常出现尿失禁。国外较好的医疗单位报告尿失禁发生率可控制在5%以内,但是一般情况下都要达到约10%左右。其三、勃起功能障碍,也就是性功能障碍。因为手术中常常会损伤到前列腺包膜两侧的性神经,导致术后阴茎勃起功能障碍。性神经在手术中无法通过肉眼鉴别出来,所以保护性神经完全靠医生的个人经验和操作技巧。这个并发症的发生率在国外报告为30%左右,但是具体要根据患者本身的情况来确定,比如术前患者的性功能情况以及肿瘤侵犯前列腺包膜的情况。如果术前患者的性功能就不是很好,那么术后性功能的恢复就相对差一点。前列腺癌根治术是一个技术性相对较高的手术,要求有很好的解剖学认识和很高的外科学技巧,这样才能获得较好的手术效果。